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GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL
El Dr. Emerson Murúa nos habla de los gemelares monocoriales. Las gestaciones múltiples se han incrementado de manera importante en los últimos años, y de su mano las complicaciones maternas y fetales, siendo la corionicidad el principal factor pronóstico de la gestación.

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Los embarazos gemelares se clasifican según su cigosidad (que determina el riesgo de enfermedades genéticas) y corionicidad que es en realidad lo relevante con respecto a los resultados perinatales. Aproximadamente 2/3 partes son dicigóticos (bicoriales-biamnióticos o BCBA), y entre el 25-30% son monocigóticos. De los monocigóticos, 20% son BCBA; 75% son MCBA, 2% son MCMA y del 1%, siameses.

COMPLICACIONES FETALES
• Prematuridad
• Síndrome de Transfusión feto-fetal (STFF)
• CIRs (CIR selectivo)
• Exitus de un gemelo
• Secuencia TAPS
• Secuencia TRAP
• Anomalías estructurales fetales discordantes
• Anomalía cromosómica: su riesgo es similar
• Éxitus fetal/perinatal: aumenta el riesgo x5-6 en gestaciones monocoriales.

COMPLICACIONES MATERNAS
Las más frecuentes son: Hiperemesis gravídica (x2-4), edema, hipertensión en la gestación (x3-4), anemia, colestasis intrahepática (x2), enfermedad tromboembólica (x3), hígado graso o hemorragia obstétrica (x2-4) por placenta previa, desprendimiento o hemorragia postparto, que puede esperarse con mayor frecuencia.

DATACIÓN DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL
El CRL debe estar entre 45 y 84mm. Se elige el que presente el CRL mayor.

CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS
El riesgo de aneuploidías es el mismo para los dos fetos, por lo que solo calculamos uno para las 3 cromosomopatías clásicas con la media de las 2 translucencias nucales (TN). La tasa de detección para T21 es similar a las gestaciones únicas (90%) con una tasa de FP ligeramente mayor (5%).

PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA (PE)
El cribado actual de PE para la gestación única no es aplicable a gemelares, y según la Task Force de EEUU la gestación múltiple de por sí ya constituye un factor de riesgo mayor de PE, por lo que debe medicarse con ácido acetil salicílico (AAS) 150 mg cada 24h desde antes de la semana 16 como medida de prevención.

RECOMENDACIONES GENERALES EN GESTACIONES GEMELARES
• Aumento ponderal total de 16-20 kg.
• Aumentar la ingesta de frutas, pescado azul (el omega 3 disminuye los factores proinflamatorios y el riesgo de prematuridad) y verduras.
• Ferroterapia y suplementación de ácido Fólico, calcio.
• Adaptar la actividad física (el reposo no disminuye el riesgo de prematuridad, y aumenta el de enfermedad tromboembólica, osteoporosis y disminuye la masa muscular).

PERIORICIDAD DE LAS VISITAS
Si no hay complicaciones, cada 15 días tras la ecografía del 1º trimestre hasta la semana 34. Posteriormente, visita semanal.

FINALIZACIÓN
GMCBA: Preferentemente entre las 36-37 semanas.
GMCMA: Preferentemente entre las 32-32+6 semanas, previa maduración pulmonar fetal y Neuroprofilaxis, dado su componente Monocorial. CESÁREA

DEFECTOS DE CRECIMIENTO FETAL
Un crecimiento es discordante cuando la diferencia de peso estimado es del 20-25%. Una discordancia mayor es un factor independiente de mal pronóstico.

CIR: Al igual que en las gestaciones únicas, se define cuando el PFE de uno de los fetos está en un percentil menor de 3 sin signos de TFF. En las gestaciones monocoriales tiene que ver con la proporción de placenta de la que dispone cada feto. Los riesgos son de muerte fetal para el feto CIR y secuelas neurológicas en el feto de peso adecuado.

ACTUACIÓN ANTE LA MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS
Las comunicaciones vasculares son responsables de que, ante la muerte de uno de los gemelos, el gemelo superviviente sufra una transfusión/exanguinación aguda hacia la circulación del co-gemelo, llevando a hipotensión severa e hipoperfusión, con riesgo alto de lesión neurológica en el 30% de los casos. Esto se produce en las primeras 2 horas del éxitus, ya que después se colapsa la circulación del feto afecto.

PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO
El parto diferido del segundo gemelo se justifica cuando el parto del primero se produce en épocas de prematuridad extrema, lo que aumenta la supervivencia del segundo feto. Las complicaciones son morbilidad materna, infección local o endometritis, sepsis, corioamnionitis, hemorragia postparto, DPPNI, histerectomía, pero no muerte materna.

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