Coparticipação em terapia ABA: plano de saúde pode cobrar percentual em terapias? Professor explica

O plano de saúde pode cobrar coparticipação para terapia ABA? Há um limite para o percentual que pode ser cobrado do beneficiário? Como agir quando há cobrança excessiva?

Atualmente, as regras da ANS sobre coparticipação são muito frágeis, já que não estabelecem critérios claros quanto à cobrança feita aos usuários. Com isso, as operadoras de saúde aproveitam para incluir em seus contratos cláusulas de coparticipação com percentuais de 30%, 40% e até 50%, por exemplo. E isto se aplica, inclusive, aos tratamentos contínuos, como a terapia ABA, gerando cobranças excessivas aos pacientes.

Porém, recentemente, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a abusividade na cobrança da coparticipação sobre o tratamento de um paciente e determinou critérios para limitar o quanto o beneficiário deveria pagar por mês.

Na decisão, STJ destacou que a coparticipação é válida e lícita, porém não pode exceder o valor que o beneficiário paga de mensalidade do plano de saúde. Ou seja, se a mensalidade é de R$ 500, a cobrança de coparticipação no mês não pode exceder o valor de R$ 500.

A decisão do STJ foi baseada na RN 433/2018 da ANS, que acabou sendo revogada pela agência, porém trazia critérios importantes para nortear a cobrança da coparticipação. Agora, o STJ resgatou dois pontos fundamentais da regra:

- de que a cobrança da coparticipação no mês não pode exceder o valor da mensalidade do plano de saúde;
- de que o valor da coparticipação sobre o tratamento não pode exceder o percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

E, neste vídeo, o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica como o entendimento do STJ sobre a limitação da coparticipação pode beneficiar quem sofre com a cobrança excessiva sobre tratamentos contínuos, como a terapia ABA. Confira!

Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo - se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão -, tampouco a operadora de saúde que o administra, você pode buscar a limitação da coparticipação na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o plano de saúde em caso de abusividade.

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O escritório do advogado Elton Fernandes é inscrito na OAB/SP sob n.º 16.616, é especialista em ações contra planos de saúde, SUS, Direito Médico e Hospitalar, seguros etc.

[jaquelinevieira]

Contratei advogados para conseguir o tratamento terapias para meus filhos autista e plono da cobrando 50% de cada terapia e estou sem condições de fazer todo o tratamento de terapias o que pede o laudo médico.

[arrudafns]

E a hemodiálise como fica nessa situação? Não havia cobrança e agora do nada começaram a cobrar. Plano coletivo por adesão.

[TheDaelrodrigues]

Com base nessa decisão do STJ, o plano de saúde pode formar saldo devedor daquilo que não debitar no mês devido? Digamos... o plano é R$500, 00; no mês deu R$800, 00 de coparticipação; o plano cobra R$1.000;00 do usuário e acumula R$300, 00 de saldo devedor para o mês seguinte. O plano pode fazer isso?

[nicolasgamer]

Bom dia, se o plano é familiar e cada membro paga um valor de mensalidade totalizando 1.500, 00
e a liminar deferiu o limitador para um membro.
O limitador vai incidir sobre o valor total da mensalidade (todos os membros) ou vai incidir sobre o valor individual daquele que se beneficiou da liminar? Obrigado

[oliviasousa]

Aconteceu isso comigo!!
Meu filho faz terapias Aba em uma determinada clínica eu pagava uma porcentagem bem agradável nas coparticipação e esse mês tive uma grande surpresa ao abrir o boleto.
Pago 400 e pouco no convênio e do nada a parcela veio 2.384.00 reais. Só de coparticipação, foi cobrado 201300 reais.
Não sei o que fazer!!!

[tamara.cardoso]

Aqui esse mês veio quase 5x o valor da mensalidade. Estou tentando resolver com a operadora mas se eles não quiseram rever esse valor eu vou judicializar porque estão cobrando 2 meses de coparticipação em 1

[crisborges]

Ola. E se o plano for por coparticipação de empresa? Convênio de empresa, como conseguir calcular?

[thaisferreira]

O convênio do meu filho é com comparticipação porém ele recebeu o laudo de autismo. Eles pode cobrar ainda as comparticipação ?

[dilenebernardo]

Pago 180 mais coparticipação de 30 %, meu filho é autista 2 de suporte, se eu fizer todas as terapias pelo plano o valor que eu teria que pagar daria entre 7 e 8 mil por mês! A renda família é de 3 mil, para dois adultos e duas crianças, tive que parar de trabalhar, só poderia trabalhar a noite e não consigo emprego pq ja não querem contratar mulher com filhos pequenos, imagina com uma criança autistas, pago aluguel e não consegui o bpc.
Tinha que ter projetos de leis para que as empresas contrata-se mães atípicas.😢😢

[ludimilaferreira]

Eu entrei com uma ação contra Unimed, juiz da primeira instância disse que Unimed teria que arcar com tratamento, mas devido ao contrato der coaparticao de 50 %, que eu teria que arcar com a metade .
Não tem profissional na rede credenciada, então Unimed contratou particular .Estão me cobrando 50% do particular, não dá tabela deles .
Meu primeiro boleto de 15 dias veio uma cobrança de quase R$ 4000, 00 .
Totalmente inviável, tudo mto moroso .
Estamos recorrendo de maneira alguma consigo arcar com isso .

[simonebritto]

Os planos podem vender plano sem coparticipação excluindo terapia?

[nunesxavier]

O plano cobra a coparticipação por cada terapia ou por especialidade?

[cbdrica]

Poderia por favor informar qual o número dessa decisão

[ledyysanntos]

Plano de saúde da minha duas filhas e 500 reais esse mês veio de 2.780 com a corpaticipação minha filha e autista