Info 684-STJ: Ressarcimento de despesas médicas.

Decisão adicionada ao art. 12 da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde.

IMPORTANTE!
ATUALIZE O INFORMATIVO 655!

A Segunda Seção do STJ pacificou o entendimento acerca do reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. STJ. EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020 (info 684)

Prevaleceu o entendimento da 4ª Turma do STJ. O Entendimento da 3ª Turma, até então era nos seguintes termos:
É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. STJ. 3ª Turma. REsp 1.760.955-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/06/2019 (Info 655).

Em todo caso, o ressarcimento é limitado ao valor da tabela utilizada pelo plano de saúde para pagar seus colaboradores.
Atente-se, entretanto, que o ressarcimento realizado pelo plano de saúde é no limite do valor de sua tabela. Portanto, caso o valor pago pelo consumidor ao hospital particular seja maior, ele terá que arcar com a diferença.