#ENBREF - 'L’hôpital public en France et sa régulation économique'

Autour de l’ouvrage «Une santé qui compte ? Les coûts et les tarifs controversés de l’hôpital public en France », de Pierre-André Juven, publié aux Presses Universitaires de France (2016).

Au début des années 1980, les dépenses hospitalières atteignent un niveau sans précédent et croissent d’année en année. De nombreux experts et une partie de l’administration identifient dans l’absence de connaissances comptables et gestionnaires la raison première de ce qu’ils considèrent comme une dérive néfaste pour le système de santé. Il devient alors nécessaire de connaître les coûts de production des établissements et de trouver des instruments de régulation économique, autrement dit des façons de rémunérer les hôpitaux qui permettent de tenir les dépenses de l’assurance maladie. Alors que cette dérive des dépenses est vécue et présentée par les haut fonctionnaires de cette période comme un danger pour l’avenir des structures de santé et qu’une conception managériale des structures publiques commence à s’imposer, l’invention du système d’information hospitalier et celle du calcul de coûts par séjours vont fournir à l’État de quoi surveiller et orienter l’économie des hôpitaux publics.

Alors que l’hôpital public est très souvent appréhendé depuis le travail du soin, l’ouvrage de Pierre-André Juven s’interroge sur les dispositifs qui contribuent à le réguler économiquement: système d’information, calcul de coûts, tarif des séjours. Par une analyse historique, sa recherche montre comment l’hôpital public est progressivement devenu gestionnaire puis responsable d’une situation financière. Son analyse détaille notamment à partir d’archives jusque là jamais étudiées comment ont été inventés dans les années 1980 et 1990 les coûts hospitaliers par séjours puis des tarifs par séjours (c’est-à-dire les prix que l’assurance maladie paye aux hôpitaux pour leur travail).

L’année 2004 marque en effet un tournant majeur dans l’histoire hospitalière avec la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A). Son livre retrace l’histoire de la T2A comme politique publique et montre comment ce dispositif a profondément transformé l’hôpital public et l’organisation du soin en introduisant une logique financière au sein des structures.

Mais la mise en place des tarifs ne peut se faire sans controverses sur le montant de ces derniers et leurs effets sur le soin. Si de très nombreux spécialistes soulignent la difficulté de proposer des tarifs identiques pour des séjours parfois bien différents, une forme de critique relativement nouvelle va émerger dans les années 2000. Cette critique, portée tant par des associations de patients que par des représentants de l’hôpital public, va insister sur le fait que la définition des tarifs ne constitue pas seulement une opération de mise en chiffre du travail hospitalier. Elle va pointer le fait que les tarifs disent ce que doivent faire les hôpitaux et les professionnels de santé y travaillant. Autrement dit, la critique va mettre en lumière la force prescriptive des instruments économiques et leur impact sur la définition des pratiques et la qualité des soins. Le livre étudie ainsi ce travail critique et propose, pour le définir, le concept d’ « activisme gestionnaire ».

Après une présentation de l’ouvrage par Pierre-André Juven, docteur en socio-économie de l’innovation de l’École des Mines de Paris, le débat a été introduit par Catherine Le Galès, économiste de la santé (CERMES3).