Saiba como funcionam as ações de reembolso contra o plano de saúde

Seu plano de saúde se negou a custear o seu tratamento e você precisou custeá-lo por conta própria? A sua operadora não tinha rede credenciada e você foi obrigado a pagar por um atendimento particular? Saiba que, nesses casos, você tem até 10 anos para ingressar com uma ação na Justiça exigindo do plano de saúde o reembolso desses valores.

Neste vídeo, o advogado Elton Fernandes, que é especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, fala sobre quais são os direitos dos pacientes/consumidores e o que deve ser feito para que você possa processar o seu plano de saúde e exigir o ressarcimento dos valores que você precisou desembolsar, confira!

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O advogado Elton Fernandes, inscrito na OAB/SP sob n.º 16.616, é especialista em ações contra planos de saúde, SUS, Direito Médico e Hospitalar, seguros etc.

[Joelmas.]

Dr e no caso da hapvida, tenho o convênio mas fiz uma consulta com um médico clínico geral por fora, não aguentava mais ficar em vários médicos e não resolvia os meus problemas de saúde, depois de muitas pesquisas encontrei essa médica e tá sendo excelente, eu já estava na fase entrar com mais remédios fortíssimos e não sentia melhoras, depois da consulta tive um pós maravilhoso, só que o convênio alega que tem clínico geral pelo plano e que não tenho direito a reembolso, isso procede? Sei que eles tem mas o que esperar de uma consulta de 2 minutos ou menos? Eu escolhi essa médica por fora por que eu quero a minha melhora.

[suellenferrioliveira]

Elton, por favor, poderia explicar qual é a regra para pedido de reembolso quando temos dois planos de saúde vigentes? Eu trabalho fora e meu marido também, então tenho o plano empresarial da empresa que eu trabalho onde estou como titular e também tenho o plano do meu marido onde sou dependente dele que é de outra empresa. Quando solicito o reembolso de um procedimento e o valor que o plano onde eu sou titular reembolsa é inferior ao valor pago como fazer para considerar os dois planos? É legal, certo? Pode dar mais orientações a respeito. Obrigada.

[empresadebeleza.almeida]

Bom dia, poderia tirar uma dúvida? Eu pago quase 800, 00 de plano por mês (Golden Cross) há mais de 2 anos.
Fui ver para parto cesárea e minha médica disse que tenho pagar no dia do parto 2400, 00 para anestesista + 240, 00 para o instrumentista.

Entrei em contato com o plano para ver simulação de reembolso para parto cesárea e eles informaram que estornaria apenas 800, 00.
Mesmo que chegue na emergência do hospital que escolhi (São Francisco) eles informaram que teria também que pagar antecipado pelo o anestesista mais ou menos 2500, 00 caso precise e eles davam recebo para solicitar do plano o estorno.

Alguém sabe como proceder nessa situação? Pois pagar pelo um parto pagando um plano e o valor de ressarcimento quase nada é um absurdo.
Existe alguma lei que os obrigue a pagar antecipado o parto e garantir que nada saia do meu bolso?

[biancamartins]

E no caso de plano que é rede própria e ainda sim fiz particular, posso ter o reembolso do anestesista ?

[marianabkozan]

Professor, é possível e o senhor recomenda primeiro tentar a solicitação de reembolso diretamente com o administrativo do plano de saúde, que tem o prazo de 30 dias para o reembolso a partir da solicitação do usuário (previsto na lei 9656)? Isso em casos não complexos, pacificados, com previsão de cobertura pelo rol...e somente não dando certo, não atendendo ao prazo de 30 dias ingressar com a açao judicial??

[carlaalvaresantoniobonaven]

Quanto tempo geralmente leva para ser avaliado e termos retorno, mesmo que negativamente em um processo como este?

[solangenahomitanaka]

Dr Elton, não apareceu no meu celular a chamada que o Sr fez agora. Vi por acaso.
Grata

[josecarlosmedeiros]

O que fazer quando faz mais de 1 ano que o plano não faz o reembolso, mesmo com vários contatos (vários números de protocolos)? Eles dizem que tentam entrar em contato comigo sem êxito, porém nunca ligam, e poderia ser resolvido por e-mail, como a abertura já foi através do mesmo.

[EliakimCampelo]

Olá, tudo bem? Eu só consigo esse reembolso se o meu plano se negar? Caso eu tenha a vontade de fazer um procedimento médico em outro hospital que não é credenciado, eu não consigo o reembolso?

[vmb]

Olá Dr.
Minha esposa aguarda a mais de 20 dias uma autorização do convênio médico para procedimento de CORE BIOPSY ;
O procedimento já está agendado para daqui a 2 dias e ainda não obtivemos resposta.
Se eu pagar o exame para não perder a data marcada, terei direito a solicitar reembolso posteriormente ?
Esposa com sintomas de ansiedade ...

[daletegomes]

Bom dia Doutor ! Posso pedir reembolso em dois planos de saúde com a mesma nota fiscal?

[dalmagre]

Dr Elton,
Minha filha autista faz terapias particulares, solicito sempre o reembolso ao meu plano porem o valor pago eh quase sempre parcial. Posso iniciar uma ação para solicitar o valor integral?