Сепсис вектор развития Кулабухов В.В.

ФАРР 22

[litezbe]

Великолепное изложение! Видны сразу все ляпы 'врачей'.
Калабухову низкий поклон от советского врача.

[lczwded]

Здравомыслие приходится защищать. Спасибо 👍

[lczwded]

Я ветеринар, лечу сепсисы различной этиологии, у меня нет спущенных сверху или сбоку протоколов, гайдов, и национальных рекомендаций.
У меня большой разнообразный материал, много запущенных случаев, накоторые я могу тратить столько времени, сколько мне хочется.В общем, есть где разгуляться и экспериментировать.

За годы работы сделал ряд выводов по поводу сепсиса, попробую поделиться.
1. Организм умирает не от бактерий, а от перенапряжения сил на ответ, что приводит к полиорганной недостаточности, с акцентом на ту ткань, где наступает самый сильный упадок обмена, что выражается в финальной фазе танатогенеза - мозговая смерть или смерть от сердечной недостаточности. Оба варианта могут быть скоротечными, либо несколько растянутыми по времени.
2. Все действия должны выполняться как можно быстрее. Нельзя откладывать начало лечения и тратить время на диагностику. Сначала лечи, а по ходу уже додиагностируй.
Нет никаких "антибиотиков резерва", есть более эффективные, и менее эффективные антибиотики. Если видите сепсис, или предвестники сепсиса (нехарактерно тяжелое течение заболевания) - используйте ТОЛЬКО ЭФФЕКТИВНЫЕ антибиотики, играться в "рациональную антибиотикотерапию" нельзя. Оставить "антибиотик в резерве" вы можете в таком случае разве что на складе, для следующего пациента. Потому что этот у вас умрет.
3. Антибиотики нужно сочетать, в первые трое суток можно нужно это как угодно, с перестраховкой, вне всяких "гайдов". Потом лишние отмените. Например меропенем + метрогил +левомицетин. Если там в некоторых случаях окажется и рифампицин - это нормально. Главное задавить флору.
4. При сепсисе билиартного, кишечного генеза нужно применять антисептики (KMnO4) - вымывать кишечник и желудок, воздействуя на анаэробов. Одно это действие, выполненное на старте, часто решает исход всей ситуации.
5. Не нужно опираться на лейкоцитоз как главный диагностический критерий. Часто он ппосто не успевает развиться, либо отчетливо проявляется уже в конце.
6. При сепсисе часто появляются осложнения в виде панкреатита, который развивается стремительно, а так как липаза и амилаза наростают не мгновенно, может оставаться незамеченным, при этом сам по себе часто приводит к ОПН. Лечить панкреатит нужно обязательно антипротеолитиками единственный действенный - аминокапроновая кислота.
ОПН при системной воспалительной реакции от панкреатита отчасти разрешается гепарином, это требует изучения. Сам эффект наблюдал много раз во время диализа - введение гепарина (до диализа) вызывает гиперемию всех капилляров, , и видимо от этого расширения капилляров преодолевается анурия. Эффект по времени четко связан с действием гепарина.
Также с целью предупреждения разрушения капилляров почки необх.антигистаминные.
7.Так как финальными событиями танатогенеза является сердечная недостаточность, либр мозговая смерть (непосредственно упадок обмена в нервной ткани, либо опосредованно через печень по гепатотоксическому механизму) - нужно сразу заниматься метаболической поддержкой организма в целом и отдельных тканей. Это начинаемое сразу парентеральное питание (в т.ч глутамат как критический субстрат для ЦНС, печени, миокарда, основной симптом его нехватки - гипотермия. Никакого повреждающего действия глутамата на ЦНС я не увидел, это энергосубстрат, а теория о его токсичности, как мне кажется, ложная).
Это глюкоза и жиры, аминокислоты. Это в обязательном порядке коферменты, рибоксин, карнитин.
Начало парентерального питания - сразу с момента поступления, (конечно же - через периферические вены), с соблюдением принципа постепенного увеличения доз во избежания синдрома возобновленного питания (например, в первые сутки -двое это только глюкоза 40%, добавляемая к сбалансированным + жир в полудозе или четвертьдозе + трикарбоновые + коферменты) + глутамат в полудозе при выраженной гипотермии) - всë это буквально дает перелом в лучшую сторону, радикально изменяет ход заболевания.
8. Применение сразу нескольких антибиотиков коротким курсом не создает "антибиотикорезистентности". Не видел ни разу.
Тут вообще дело логического восприятия - медицина заходит всë дальше, и мы лечим всë более тяжелые случаи, часто реанимационными средствами мы на несколько дней/недель оттягиваем смерть, и вот на этом финальном этапе, когда организм уже не жизнеспособен и всë предрешено, мы начинаем думать, что " это антибиотики не помогают". А это уже процесс гниения начинается в пока еще не умершем организме.
Нет, устойчивая флора бывает, само собой, но это ее природная устойчивость и агрессивность (типа как у всех гемолизирующих), а не созданная нами "антибиотикорезистентность".
9.Часто лечу пироплазмоз (полный аналог малярии), при нем часто развивается вторичный анаэробный сепсис кишечного генеза + панкреатит + ОПН. Превентивное лечение этих осложнений (несколько антибиотиков, амиокапроновая, удаление содердимого кишечника и желудка промыванием KMnO4 дает отличный результат, выживаемость повышается на порядок.
Часто одно только промывание кишечника и желудка очень быстро облегчает состояние, дает снижение креатинина примерно на 70-100. Есть даже отдельные случаи, когда промывание + антибиотики +аминокапроновая + гормон или НПВС разрешали ОПН при пироплазмозе в тех случаях, где показан диализ.

[lczwded]

Вопрос к реаниматологам - почему единственный в больнице понимающий в биохимии человек сидит в лаборатории, а не в ОРИТе?
Это к органной дисфункции...
У биохимиков есть прибор - газовый хроматограф. Он выявляет отклонения в биохимии, и на основе его результатов можно распознать приближающуюся органную дисфункцию ДО ее проявления! (типа как пульсоксиметром мозговую гипоксию).
Самое главное - этот анализ позволяет биохимику четко определить ферментопатию или характер метаболического криза, и назначить биохимически обоснованное лечение.
Это и есть определение гетерогенности популяции и персонифицированное ведение сепсиса.
Не геном нужно секвенировать, а в хроматографе сыворотку крови разгонять и выявлять узкое место в обмене. Не эмпирически гадать с метаболической терапией, а научно-обосновано.
Газовый хроматограф есть в каждом обл.центре.

[ManyYearsOld]

Слабо. Из год в год одно и тоже. Скучно.

[oleksandrmedvediev]

Автор дважды повторил что Америка недружественная страна, - это вы московиты недружественная ко всем страна. Операция Provide Hope в 1992 году Америка гуманитарную помошь предоставила, а Ленд -лиз во вторую мировую, а гуманитарные продовольственные миссии будущего, судя по состоянию экономики росии - дело скорого будущего😂😂😂.